4세대 실손 전환 VS 전환하면 손해다 이렇게 극명하게 의견이 나뉘는데 4세대 실손에 대해서 자세히 알아보고 할증 피하는 방법에 대해서도 익혀서 꼭 활용하자. 또 관련글에도 더 자세히 도움되는 내용들이 있으니 참고하자.
급여 / 비급여
실손 의료비에 대해서 알려면 먼저 [급여], [비급여]에 대해서 정확히 알아둬야 한다.
먼저 [급여]는 건강보험 공단에서 헤택을 주는 진료 항목이고 [비급여]는 혜택이 없는 항목이라고보면 된다.
병원가서 급여 항목에 있는 치료를 받으면 건강보험공단에서 의료비 지원이 되기 때문에 병원비 부담이 적은 반면 비급여는 가격이 꽤 나감.
실손보험은 비급여에 대해서도 자기부담금 일부를 제외하고 보장 받을 수 있어 제2의 건강보험으로 불리기도 함.
그런데 사람들이 비급여 치료를 과하게 받아서 보험사가 손해를 본다. 이걸 메꾸기 위해서 출시한 보험이 바로 4세대 실손보험임.
비급여 치료가 비용이 너무 높기 때문에 이걸 자주 받으면 보험료 할증이 붙게 만들었음. 4세대 이전에 3세대 실손보험은 급여/비급여가 기본계약이었다. 그리고
- 도수치료
- MRI
- 주사치료
위에 3개를 분리해서 특약으로 가입할 수 있게 해둠. 이유는 위에 3가지가 보험사 손해율을 높이는 가장 높이는 항목들이라 그런다.
4세대 실손 장점
그런데 4세대 실손보험은 아예 [급여]가 주계약이고 모든 [비급여]를 선택특약으로 분리시켰다. 이유는 일부 가입자들이 과잉진료를 받아서 보험금을 많이 타먹기 때문임.
그래도 병원에 자주 안가는데 보험료만 계속 올랐던 사람들에게는 4세대 실손보험이 더 합리적임. 기존 보험들은 나이와 성별 및 직업에 따라서 금액 차이가 있었다면 4세대 실손부터 자동차 보험과 비슷한 결이다.
차 사고를 많이 내면 할증이 붙고 무사고로 오랜 기간이 지나면 보험료가 싸지듯이 말이다.
할인과 할증은 비급여만
많이 사람들이 오해해서 한번 더 말하는데 4세대 실손보험 할인과 할증 제도는 [비급여]에만 해당된다. 건강보험 공단에서 혜택주는 [급여]는 상관이 없음.
급여는 기존 방식과 동일하게 1년 단위로 나이에 따라 바뀐다. 그리고 비급여는 지급금액 기준으로 5등급 분류해서 계산함.
- 1등급: 비급여 치료 이력 없다면 보험료 5% 할인
- 2등급: 비급여 치료 100만원 미만이면 할인과 할증이 없음
- 3등급: 비급여 치료 150만원 미만 시 100% 할증
- 4등급: 비급여 치료 300만원 미만 시 200% 할증
- 5등급: 비급여 치료 300만원 이상 시 300% 할증
만약 도수치료나 영양주사로 1년간 400만원을 썼다면 보험료가 최대 300% 오른다. 그리고 할인과 할증 제도는 충분한 데이터가 필요하기 때문에 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용될 예정임.
2021년 7월에 4세대 실손보험이 나왔으니까 24년도부터 시작된다.
그리고 보험료 할증 대상에는 암이나 심장질환 및 희귀난치질환처럼 많이 아파서 [산정특례]를 받거나 [장기요양 1~2등급] 판정자는 보험료 차등제에 영향받지 않는다.
4세대 실손 보장 한도
과거 실손보험은 생명사인지 손해사인지에 따라 그리고 가입시기에 따라 다른데 보통
- 입원: 최대 5천만원까지
- 통원, 약제비: 30만원 한도 보장
또 질병과 상해, 각각 입원과 통원을 합쳐서 5천만원이다..
그런데 4세대 실손보험은 급여와 비급여 각각 5,000만원이라서 1억으로 한도가 늘었다고 긍정적인 생각이 들 수 있음. 통원도 급여와 비급여 각각 20만원 까지 급여는 20%, 비급여는 30%로 자부담금이 나옴.
통원시 최소로 공제되는 금액도 보면 먼저 급여가
- 의원, 병원: 1만원
- 상급 종합병원: 2만원
- 최소 공제금액: 3만원
그리고 3대 비급여인 [도수치료], [주사치료], [MRI] 보장 한도를 보면 도수, 증식, 체외충격파 치료는 350만원 연 50회 한도이고, 비급여 주사료는 250만원의 연 50회 MRI와 MRA는 300만원 한도다.
만약 도수치료나 주사치료를 주기적으로 받는다면 4세대 실손은 적합하지 않다.
재가입주기
3세대는 재가입주기가 15년이라서 이 기간 동안은 동일한 보장을 지킬 수 있지만 4세대는 재가입주기가 5년으로 축소가 됐다.
즉, 5년 후 보장 조건이 좋지 않게 바뀌어도 어쩔 수 없이 따라야함. 그런데 생각해보자. 만약 3세대 실비를 2013년부터 가입했다면 어차피 2028년에는 이때 실비로 재가입을 해야함.
4세대 실손 보장 장단점
응급 상황이 아닌 비응급 환자가 응급실 내원하면 이건 [면책사항]으로 보상이 나오지 않는다. 또 한방 병원이랑 치과에 다녀왔다면 급여 부분은 보상하고 비급여는 면책이다..
그리고 직장 또는 항문 질환 및 비만 치료도 급여의 본인부담금 부분은 보상 받을 수 있음.
최근 산모들의 연령대가 높아져 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증에 대해서는 보장이 좋아졌는데 아쉬운 점은 보험 가입일로부터 2년 후에 보장이 된다.
임신 중 태아 때 가입한 실손에 한해서 아이가 태어났을 때 선천성 뇌질환이 있다면 이 부분도 보상이 나온다. 그리고 의사에게 치료가 필요하다고 인정되면 여드름 같은 피부질환도 보장이 된다.
4세대 실손 할증 피하는 법 2가지
- 도수치료 대신 건강보험 적용되는 추나요법 받기
- 도수치료 필요하다면 싼 곳을 찾기
2019년 4월 8일부터 추나요법은 급여 항목으로 바뀌었다. 보험료 할증은 비급여만 해당되니까 할증 걱정 없이 계속 받아도 됨.
그리고 도수치료가 정말 필요하다면 병원비가 저렴한 곳을 찾자. 찾는 방법은
건강보험 심사평가원 사이트에서 내 주변 병원 검색이 가능함. 여기서 도수치료를 검색하고 아래와 같이 이학요법료 체크 하면 된다.
그럼 병원들이 나오는데 여기서 세부 버튼을 누르면 금액 확인이 가능함. MRI만 검색해서 따로 볼 수도 있음.
현재 가진 실비 보험료가 부담스러우면 잘 생각해봐야 한다. 나중에 어차피 전환될 것인데 현재 보험을 잘 활용중인가? 이게 핵심임. 관련글을 보면 이해가 더욱 쉬울거다.
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