4세대 실손보험 전환 결정은 이 글을 보면 쉽게 정리가 될거다. 어떤 상황에서 유리하고 전환하는 것이 오히려 불리한지 그리고 전환 조건과 4세대 실손 보험료 차등제까지 알아보자. 결론부터 적자면 유지 측면에서 4세대는 괜찮은 선택임.
4세대 실손보험 전환 해야할까?
- 표준화 이전 (~2009.07)
- 표준화 1세대 (2009.08~2013.03)
- 표준화 2세대 (2013.04~2017.03)
- 표준화 3세대 (2017.04~2021.06)
- 표준화 4세대 (2021.07~)
위와 같이 5가지로 나눠볼 수 있는데 본인이 가진 실손과 최근 4세대 실손 차이점을 아주 디테일하게 정리해봤다.
표준화 이전 VS 4세대 실손보험
| 표준화 이전 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 회사마다 보장 내용 다름 | 보장 내용 동일 (표준화) | |
| 갱신주기 | 3년 또는 5년 | 1년 |
| 재가입주기 | 없음 | 5년 |
| 산재/자동차사고 | 발생 의료비 총액의 50% 보장 (상해의료비) | 미적용시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70% 보장 |
| 해외 진료 | 50% 보장 | 미보장 |
| 정신 및 행동장애 | 보상 안함 | 일부 정신과 질환 “급여 보상” (우울증, 주의력결핍, 틱등) |
| 본인 부담금 | 입원 “0원” 통원(처방조제포함) 5천원 | 입원/통원 급여 20%, 비급여 30% <통원시 최소공제금액> 급여 의원/병원(1만원), 상급/종합(2만원) 비급여 3만원 |
현재는 표준화가 되었기 때문에 손해 보험사 중에 어떤 보험사에 가입을 하더라도 보장 내용이 동일하다. 그리고 표준화 이전에는 갱신주기도 다르고, 현재 판매되는 4세대 실손은 1년마다 갱신이 된다.
게다가 재가입주기가 현재 4세대 실손보험은 [5년] 그리고 ㅍ준화 이전은 재가입주기가 아예 없다.
즉, 4세대 실손은 5년마다 보장 조건이 변경될 수 있다는거다. 만약 본인이 4세대 실손보험 가입을 했고 5년 뒤 5세대 실손이 나와 내용이 변경됐다면 어쩔 수 없이 5세대 실손을 따라감.
그리고 표준화 이전 실손은 재가입 주기가 없어서 가입된 실손을 계속 유지한다면 만기까지 보장내용이 변하지 않는다. 게다가 재가입 조건은 병력 심사가 따로 없다.
그리고 만약 산재사고나 자동차 사고로 인해서 발생한 의료비에 대해서 4세대 실손은 본인 부담금이 있으나 표준화 이전은 본인 부담금이 없어도 발생한 의료비 총액에 50%를 보장해줌..
그리고 해외에서 발생한 의료비는 4세대 실손보험에서 보장하지 않지만 옛날 보험은 50% 보장을 해준다는거..
그런데 [정신 및 행동장애] F코드는 표준화 이전 실손은 보장을 아예 하지 않음. 이건 오히려 4세대 실손이 더 좋음. 일부 정신과 질환 우울증이나 주의력결핍 및 틱장애 등에 대해서 급여를 보상함.
마지막으로 본인부담금을 보면 표준화 이전 실손은 입원 시 본인 부담금이 0원으로 100% 보장이 됐었다. 만약 통원치료라면 약값까지 포함해서 5천원만 내면 나머지는 보장 한도내로 돌려받았음.
그러나 4세대 실손보험은 입원이나 통원을 하면 급여 항목에 대해서는 20% 공제하고, 비급여는 30% 공제를 한다.
정리하자면 [본인부담금] 측면에서 표준화 이전 실손이 4세대 실손보험보다 훨씬 메리트가 있다.
보장 한도
| 표준화 이전 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장 한도 | 회사별 가입시기별 상이 | 입원 상해/질병 연간 5천만원 통원 회당 20만원 (비급여 연간 100회 한도) |
| 비급여 3대 (MRI/도수치료/주사) | 입원/통원 의료비에 포함 | 도수치료/증식치료/체외충격파치료 350만원/연50회 비급여주사료 250만원/연50회 비급여 MRI/A 300만원 본인 부담금 30% / 최소공제금 3만원 |
| 한방병원 / 치과 | 상해 의료비 보상 가능 한방-입원 보장/통원 면책 치과-질병 면책/상해 보상 | 급여 보상 / 비급여 면책 |
| 치매 | 보상 |
[보장 한도]를 보면 표준화 이전 실손이 어떤 경우는 입원 한도가 1억, 통원은 50만원인것도 있고, 다른건 입원한도가 3천만원, 통원한도가 10만원 경우도 있었다. 4세대 실손의 보장 한도는 표와 같이 통일화가 됐다.
그리고 [비급여 3대 치료 부분]도 보면 표준화 이전은 무슨 치료를 받든 약값 포함해서 5천원만 내면 됐다. 그런데 4세대 실손은 위와 같이 제한이 있다.
만약 내가 비급여 도수치료나 주사료를 주기적으로 받는다면 4세대 실손보험 말고 표준화 이전 보험이 훨씬 유리하다.
다음으로 [한방병원/치과]를 보자. 표준화 이전은 상해 의료비로 보상이 가능했다. 한방병원인 경우 급여 비급여 구분 없이 입원치료일 때 보장이 되고, 통원이라면 면책 보장을 하지 않는다. 치과는 질병일 경우 보장을 하지 않고 상해라면 비급여 급여 상관없이 전부 보장해줌.
그런데 지금 판매 중인 4세대 실손 의료보험은 급여 항목에 대해서는 보장을 한다. 그런데 한방병원/치과 비급여 항목에 대해서는 보장하지 않음.
마지막으로 [치매]에 대해서는 표준화 이전 실손이 일부 회사에서는 보장을 하고 일부는 하지 않았지만 4세대 실손보험은 비급여 급여 상관없이 치매에 대해서 보장을 해준다.
질병 비교
| 표준화 이전 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 직장 or 항문관련 질환 | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 |
| 비응급 환자 응급실 내원시 | 보상 | 면책 |
| 선천성 뇌질환 | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 (태아때 가입한 실손만) |
| 비만(E66) | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 |
| 습관성 유산/불임 인공수정 관련 합병증 | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 (가입일로부터 2년 이후) |
| 입원시 면책기간 | 진단확정일로부터 365일 (동일 질병이어도 퇴원 후 180일 경과시 보상) | 연간 5천만원 한도 |
| 무사고자 할인제도 | 없음 | 직전 2년간 보험금 지급 실적이 없는 경우 차기 1년간 전체 보험료 10% 할인 |
표준화 이전 실손은 직장이나 항문 관련 질환인 치핵, 치질, 치루 등에 대해서 면책이었으나 4세대 실손은 급여의 본인부담금을 보상한다.
만약 [비응급 환자]가 응급실에서 치료를 받았다면 표준화 이전 실손은 보상을 했으나 4세대 실손은 보상을 하지 않음..
[선천성 뇌질환]에 대해서는 표준화 이전이 보상을 하지 않았는데 4세대 실손에서는 태아때 가입했다면 급여의 본인 부담금 한해서 보장을 해준다.
[비만E66] 코드에 대해서는 표준화 이전이 면책이고 4세대 실손은 급여 본인 부담금을 보상해줌. 다음으로 표와 같이 [임신 관련] 질병들은 표준화 이전이 면책이지만 4세대는 급여 본인부담금 보상이다. 주의할 점은 가입일로부터 2년 이후 보장임..
[입원시 면책기간]을 보면 보장 받았던 의료비와 무관하게 진단 확정일로부터 365일이 지난다고 하면 180일의 면책기간이 있다. 그런데 현재 4세대 실손은 연간 5천만원 한도라서 이걸 다 소진하기 전까지는 면책기간이 없음.
면책기간 부분은 표준화 이전 실손보다 4세대 실손이 더 유리한 부분임. 이유는 표준화 이전 실손의 경우 내가 얼마를 썼던간에 동일 질병이라고 한다면 365일이 지났을 때 무조건 180일의 면책기간이 있으니 말이다.
마지막으로 [무사고자 할인제도]를 보면 표준화 이전의 경우 무사고자 할인제도가 따로 없다. 그런데 4세대 실손보험 보면 직전 2년간 보험금 지급이 없었던 경우에 차기 1년간 전체 보험료 10% 할인이 들어간다.
보험료 차등제 & 납입 중지 제도
할인과 할증제도인데 표준화 이전의 경우 이 부분이 아예 없다. 4세대 실손은 [5단계]로 운영중이다. 이것에 관련해서는 뒤에서 자세히 확인하자.
[납입중지제도]도 보면 표준화 이전에는 이러한 제도가 없고, 4세대 실손은 해외 장기체류자 3개월 이상 있으면 납입중지가 가능하다. 또 단체 실손보험 동시가입자는 최초 가입일로부터 1년 이후 납입중지가 가능함
정리하자면 표준화 이전 실손을 가입하고 있는데 4세대 실손보험 전환은 손해보는 부분이 더 많다. 다만, 보험료가 조금 차이가 난다는거
표준화 1세대 VS 4세대 실손보험
| 표준화 1세대 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장내용 동일 (표준화) | 보장 내용 동일 (표준화) | |
| 갱신주기 | 3년 | 1년 |
| 재가입주기 | 없음 | 5년 |
| 산재/자동차사고 | 미적용시 본인부담금 40% 보장 | 미적용시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70% 보장 |
| 해외 진료 | 50% 보장 | 미보장 |
| 정신 및 행동장애 | 보상 안함 | 일부 정신과 질환 “급여 보상” (우울증, 주의력결핍, 틱등) |
| 본인 부담금 | 급여, 비급여 10% <통원시 최소공제금액> 의원 1만원/병원 1.5만원/종합병원 2만원 처방조제 8천원 | 입원/통원 급여 20%, 비급여 30% <통원시 최소공제금액> 급여 의원/병원(1만원), 상급/종합(2만원) 비급여 3만원 |
실손보험을 2009년 8월 ~ 2013년 3월 기간에 가입했다면 1세대이다. 이때부터 보장내용이 똑같고 갱신주기도 3년으로 바뀌었음. 게다가 이때까지는 재가입주기가 없었다. 그래서 이때 실손을 유지만하면 만기까지 변동 없이 가져갈 수 있음.
[산재/자동차사고] 부분을 보면 본인 부담금 발생시 보장하는 금액이 1세대는 40%만 주는데 4세대 실손은 급여 부분 80%, 비급여 70% 보장임.
[해외진료]에 대해서는 둘 다 보장하지 않고 [정신 및 행동장애]는 4세대 실손이 일부 급여 보상해주기 때문에 4세대 실손보험이 더 좋다.
[본인부담금]을 보면 1세대가 급여 비급여 모두 10%이고 통원시 최소 공제금액이 이때부터 생겨났다. 반면 4세대 실손은 입원과 통원에 대해서 급여 20%, 비급여 30%으로 1세대 실손보다 높다.
보장한도
| 표준화 1세대 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장 한도 | 입원 연간 5천만원 통원 30만원 (외래 25만원 + 처방조제 5만원) | 입원 상해/질병 연간 5천만원 통원 회당 20만원 (비급여 연간 100회 한도) |
| 비급여 3대 (MRI/도수치료/주사) | 입원/통원 의료비에 포함 | 도수치료/증식치료/체외충격파치료 350만원/연50회 비급여주사료 250만원/연50회 비급여 MRI/A 300만원 본인 부담금 30% / 최소공제금 3만원 |
| 한방병원 / 치과 | 급여 보상 / 비급여 면책 | 급여 보상 / 비급여 면책 |
| 치매 | 보상 | 보상 |
보장 한도 역시 1세대가 더 낫다. [비급여 3대] 부분 또한 1세대까지만 해도 입원/통원 의료비 포함이 됐음.
[한방병원/치과] 부분은 4세대 실손보험과 동일하다. 또 [치매] 또한 1세대부터 보상을 해주었음.
질병비교
| 표준화 1세대 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 직장 or 항문관련 질환 | 급여의 본인부담금 보상 | 급여의 본인부담금 보상 |
| 비응급 환자 응급실 내원시 | 보상 | 면책 |
| 선천성 뇌질환 | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 (태아때 가입한 실손만) |
| 비만(E66) | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 |
| 습관성 유산/불임 인공수정 관련 합병증 | 면책 | 급여의 본인부담금 보상 (가입일로부터 2년 이후) |
| 입원시 면책기간 | 진단확정일로부터 365일 (365일 보상 이후 90일 면책기간) | 연간 5천만원 한도 |
| 무사고자 할인제도 | 없음 | 직전 2년간 보험금 지급 실적이 없는 경우 차기 1년간 전체 보험료 10% 할인 |
[입원시 면책기간] 보면 표준화 이전보다 면책기간이 줄어들었다. 그러나 4세대 실손이 여전히 유리함. 또 무사고 할인제도 또한 1세대도 없음.
보험료 차등제 & 납입 중지 제도
1세대는 여전히 할인과 할증이 없다. 그리고 보험료 차등제와 무사고자 할인제도와 중복이 되는지 궁금해하는 사람들이 꽤 있는데 중복되는게 맞다. 각각 할인 다 들어감.
그리고 해외 장기체류자 납입 중지 제도가 2016년 1월부터 생겨난 제도인데 2019년 08월 표준화 1세대 실손까지는 소급적용을 해준다.
1세대 실손과 4세대 실손의 가장 큰 차이점은 바로 [재가입 조건]이다. 1세대는 재가입 조건이 없어서 유지만하면 만기까지 보장 내용이 변경되지 않으니 말이다.
표준화 2세대 (1번) VS 4세대 실손보험
| 표준화 2세대 (1번) | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장내용 동일 (표준화) | 보장 내용 동일 (표준화) | |
| 갱신주기 | 1년 | 1년 |
| 재가입주기 | 15년 | 5년 |
| 산재/자동차사고 | 미적용시 본인부담금 40% 보장 | 미적용시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70% 보장 |
| 해외 진료 | 미보장 | 미보장 |
| 정신 및 행동장애 | 보상 안함 | 일부 정신과 질환 “급여 보상” (우울증, 주의력결핍, 틱등) |
| 본인 부담금 | 급여, 비급여 10% (~2015.08) 급여10%+비급여20%(2015.09~) | 입원/통원 급여 20%, 비급여 30% <통원시 최소공제금액> 급여 의원/병원(1만원), 상급/종합(2만원) 비급여 3만원 |
표준화 2세대 실손은 2013년 4월 ~ 2015년 12월 그리고 2016년 1월 ~ 2017년 3월으로 나누었다. 그 이유는 2016년 1월에 표준화 2세대 실손에 많은 변경이 있었음. 그래서 2세대 실손은 1~2번 구간으로 나뉜다.
2세대부터는 [재가입주기]가 생겨났음. 그리고 이때까지는 산재나 차사고에 관한 본인 부담금이 40% 보장됐고, 해외진료비는 보장하지 않게 바뀌었다.
아쉽게도 [정신 및 행동장애] 또한 2세대 또한 보상을 하지 않았음. 그리고 [본인부담금]을 보면 같은 2세대 실손이지만 가입 시기에 따라서 본인 부담금이 조금 다르다.
보장한도
| 표준화 2세대 (1번) | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장 한도 | 입원 연간 5천만원 통원 30만원 (외래 25만원 + 처방조제 5만원) | 입원 상해/질병 연간 5천만원 통원 회당 20만원 (비급여 연간 100회 한도) |
| 비급여 3대 (MRI/도수치료/주사) | 입원/통원 의료비에 포함 | 도수치료/증식치료/체외충격파치료 350만원/연50회 비급여주사료 250만원/연50회 비급여 MRI/A 300만원 본인 부담금 30% / 최소공제금 3만원 |
| 한방병원 / 치과 | 급여 보상 / 비급여 면책 | 급여 보상 / 비급여 면책 |
| 치매 | 보상 | 보상 |
보장한도는 1세대나 2세대 동일하다. 보험료 차등제나 납입중지제도 또한 변화가 없음.
표준화 2세대 (2번) VS 4세대 실손보험
| 표준화 2세대 (2번) | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장내용 동일 (표준화) | 보장 내용 동일 (표준화) | |
| 갱신주기 | 1년 | 1년 |
| 재가입주기 | 15년 | 5년 |
| 산재/자동차사고 | 산재사고 본인부담금 90%보장 차사고 본인부담금 80% 보장 | 미적용시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70% 보장 |
| 해외 진료 | 미보장 | 미보장 |
| 정신 및 행동장애 | 일부 정신과 질환 “급여” 보상 (우울증, 주의력결핍, 틱등) | 일부 정신과 질환 “급여 보상” (우울증, 주의력결핍, 틱등) |
| 본인 부담금 | 입원/통여 급여 10%, 비급여 20% <통원시 최소공제금액> 의원 1만원/ 병원 1.5만원/ 종합병원 2만원 처방조제 8천원 | 입원/통원 급여 20%, 비급여 30% <통원시 최소공제금액> 급여 의원/병원(1만원), 상급/종합(2만원) 비급여 3만원 |
2016년 1월부터 2017년 3월까지의 실손 가입자는 표준화 2세대 두 번째 버전인데 차이점만 살펴보자면 산재와 차사고에 대해서 더 보장이 좋게 개선됐다.
[정신 및 행동장애] 부분에서는 2세대 실손 두 번째 버전부터 보장을 해주었음.
그리고 이때부터 [비응급 환자 응급실 내원시] 치료를 받게되면 보장을 해주지 않았다.
[입원시 면책기간]은 개선이 이루어졌는데 연간 5천만원 소진시 90일간 면책기간을 두는 것으로 변겨됨. 만약 5천만원 소진 시점이 입원일로부터 275일 이전에 다 썼다면 365일이 되는 시점부터 보장을 받을 수 있음.
15년도 2월 2세대 실손까지만 하더라도 소진한 금액과 무관하게 365일이 지나면 동일 질병으로 입원 시 90일간 면책기간을 뒀는데 오히려 2세대 2번째 버전에서 더 좋아졌음.
표준화 3세대 VS 4세대 실손보험
| 표준화 3세대 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|
| 보장 내용 동일 (표준화) | 보장 내용 동일 (표준화) | |
| 갱신주기 | 1년 | 1년 |
| 재가입주기 | 15년 | 5년 |
| 산재/자동차사고 | 산재사고 본인부담금 90%보장 차사고 본인부담금 80% 보장 | 미적용시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70% 보장 |
| 해외 진료 | 미보장 | 미보장 |
| 정신 및 행동장애 | 일부 정신과 질환 “급여 보상” (우울증, 주의력결핍, 틱등) | 일부 정신과 질환 “급여 보상” (우울증, 주의력결핍, 틱등) |
| 본인 부담금 | 입원/통여 급여 10%, 비급여 20% <통원시 최소공제금액> 의원 1만원/ 병원 1.5만원/ 종합병원 2만원 처방조제 8천원 | 입원/통원 급여 20%, 비급여 30% <통원시 최소공제금액> 급여 의원/병원(1만원), 상급/종합(2만원) 비급여 3만원 |
2017년 4월 ~ 2021년 6월 기간에 가입했다면 표준화 3세대 실손보험이다. 2세대 실손 2번째 구간과 별 차이가 없는데 차이점은 [보장한도] 비급여 3대 치료(MRI/도수치료/주사)가 4세대 실손과 동일해졌음. 하나 다른 포인트는 최소공제금이 2만원으로 4세대보다 1만원 낮다.
그리고 다른 차이점들 [무사고자 할인제도]가 17년 4월 표준화 3세대 실손부터 4세대와 동일하게 적용됐다. [보험료 차등제]는 3세대만 하더라도 없었음.
과거 실손보험 VS 4세대 실손
보장 내용들만 보면 당연히 예전것들이 좋다. 그런데 비용적인 부분은 4세대 실손이 예전것들보다는 더 유리하기 때문에 유지 측면에서는 4세대 실손보험 선택하는 것이 더 합리적인 선택이라고 본다.
이 글을 전부 읽고도 여전히 4세대 실손보험 전환 고민을 하는 사람이 있을까봐 쉽게 예시를 들자면
고가의 외제차로 누가봐도 좋은 차가 있다고 생각하자. 그런데 월 납부하는 렌트 비용이 너무 부담스럽고, 대중교통을 주로 이용해서 차를 탈 일도 많이 없다고 가정하자.
그렇다면 렌트 비용이 덜한 소형차나 준중형차를 유지하는 것이 더 괜찮은 선택이라고 본다. 핵심은 아무리 보장내용이 좋다고 한들 유지하기 부담스럽고 병원도 자주 가지 않는다? 이러한 상황일 경우 굳이 무리하게 유지하지 않아도 된다고 생각한다.
이 의견과 반대로 지금은 병원을 자주 가지 않아도 나중에 나이들면 자주 병원 갈텐데? 생각할 수 있다. 그런데 실손은 가입시기에 다르지만, 갱신형이다..
지금도 보험료가 부담스러운데 나이에 따라 인상되는 보험료를 감당할 수 있을지 생각해보자. 노후 20~30년 후까지 지금 실손을 유지하는것이 가장 중요함.
만약 지금 변경하지 않고 미루다가 10~15년 후에 변경한다고 하면 금액적인 손해는 더 커지니 말이다.
4세대 실손보험 전환 조건
- 상해담보만 가입됐는데 질병 담보로 추가적으로 가입한 자 (순서 반대도 동일)
- 전환대상 나이초과
- 전환전 계약이 완납되지 않은 경우
- 신규 보장하는 질환에 대해서 입원, 수술, 7일이상 치료, 30일 이상 투약
- 전환 청약 철회 후 다시 청약하는 경우
위와 같은 경우가 아니라면 심사없이 바로 4세대 실손보험 전환이 가능하다.
그리고 4세대 실손은 계약전환 후에 6개월 이내로 철회 이전까지 무사고였다면 계약전환 철회가 가능하다. 전환 철회 후에 다시 4세대 실손으로 전환 청약을 한 경우에는 심사가 필요함..
이러한 경우들만 빼고 심사 없이 바로 전환이 가능함. 암이나 중증질환 진단을 받고 치료 받았던 분들 또한 4세대 실손보험 전환이 된다.
4세대 실손보험 보험료
4세대 실손이 보험금 많이 청구하면 보험료 또한 인상이 된다는 말이 생긴 이유는 [보험료 차등제] 때문이다. 자세히 살펴보면
보험료 차등제는 급여 항목 청구건에 대해서는 적용을 하지 않는다. 즉, 급여 부분은 얼마를 청구하든 보험료가 오르지 않음. 비급여 항목에 대해서만 보험료 차등제를 적용한거다.
1~5등급으로 나누었는데 가입자 70% 이상이 1등급 할인 대상자에 속하고, 25% 정도가 2등급 유지 대상자다. 나머지 각각 1% 미만이 할증 대상들이니 사실 큰 걱정은 하지 않아도 됨.게다가 암, 심장, 희귀난치성 질환자 등에 대해서는 보험료 차등제를 적용하지 않는다.
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