실비 청구 손가락 한번 잘못 누르면 받지 못하는 상황이 벌어질 수 있다. 그저 보험사만 믿고 서명했다가 낭패를 보는 일을 막기 위해서 이 글을 작성함. 어떤 서류들을 조심해야하는지 자세히 정리해봤다.
의료자문 관련 설명 및 동의서
보통 [의료자문 동의서]에 서명을 하지 않으면 보험금 못타는 줄 알고 무조건 싸인을 해버리는데 이것 때문에 오히려 실비 청구 실패하는 일이 많이 생긴다.
이게 무슨 서류인지 설명하기 위해서는 보험금 지급과정을 먼저 알면 이해가 쉽다.
- 실손보험 가입자가 보험금 청구
보험사에서는 특이사항이 없으면 3 영업일 이내에 보험금을 지급해야 한다. 그런데 제출한 서류가 통과하지 못한 경우 보험 사기 의심을 받고 조사에 들어가게 된다.
금감원에 따르면 1년에 약 300만건이나 보험사기가 빈번하게 일어난다고 한다. 그래서 추가 조사가 들어오면 병원에서 입증할 서류들을 직접 뽑거나 귀찮은 과정들이 따름.
이 조사 과정 중에 의료자문을 요청하는 경우들이 있다. 의료자문에 동의하면 환자가 이용한 병원이 아닌 보험사에서 지정한 의료기관에 소속된 전문의에게 의학적 소견을 구하게 됨.
결국 환자가 치료한 병원에서의 서류가 부실하거나 주치의 소견을 보험사가 신뢰할 수 없을 때 다른 의료기관에 검사를 맡는 것이다.
싸인은 어떻게?
의료자문 서류를 무조건 반대하는 것도 옳지 않다. 약관상 보험사도 보험사고 조사를 위해 자문 등의 조사과정을 받을 권리가 있기 때문임.
그래서 이유없이 거부만 하면 보험금 지급이 미뤄질 수 밖에 없음. 그러면 어떻게 하라는 거냐?
의료자문 동의요청이 들어오면 정확하게 환자가 먼저 내용을 파악 후 합리적이라고 생각되면 서명하면 된다. 여기서 내용 파악이란 어떤 부분이 부족해서 추가 심사를 받아야 하는지 향후 조사 과정은 어떻게 되는지 알아야 함.
그리고 팁을 주자면 합리적인 이유를 설명해달라고 요청했다면 보험사에서 잡다한 이유들을 내놓을텐데 그 중에 의사 추가적인 소견이 필요하다는 내용이 있다?
그때는 [의료 자문] 먼저 동의 하는 것 보다는 나를 치료한 주치의가 내 몸을 가장 잘 알고 있으니 내 주치의에게 추가 소견을 받아 제출하겠다고 대응하는 것이 Best다.
손해사정사를 통한 실비 청구
의료자문 동의를 하면 보험사에서 파견된 조사자가 배정되기 때문에 사실 전문지식이 부족한 일반인이 대응하기란 쉽지 않다.
그렇기 때문에 처음에 조사 대상이 되었을 때 손해사정사 선임권 안내를 받을텐데 이때 보험사가 파견한 조사자가 아닌 직접 선임한 [독립손해사정사]를 구하는 것이 답이다.
손해사정사가 없을 경우
고객이 무료로 활용할 수 있는 손해사정사 선임권을 행사하면 보험사로부터 보수를 지급받는 손해사정사가 나오지만, 이건 보험사가 원해서 주기보다는 국가의 제도로 인해 어쩔 수 없이 주는 것이다.
그래서 선임권을 행사하면 독립성을 유지한채 객관적이고 공정하게 문제를 해결해준다.
또 보험사에서도 직접 안내해준다. 현재 실비 청구 단독으로 하는 경우에 조사 대상이 된다면 보험사는 반드시 손해사정사 선임권을 고객에게 안내하는 것이 의무임.
그러나 현실은 보험사 입장에서 굳이 고객이 선임한 손해사정사가 개입하면 귀찮아지기 때문에 카톡이나 문자로 소극적으로 알려줌.
정리하자면 보험사 직원이 의료자문 동의를 요구할 때 손해사정사 선임권을 활용해서 돈 쓰지 않고 무료로 자문을 받으면 된다.
주의사항
의료자문 동의 안내를 받은 시점에서는 이미 조사자가 선임되어 진행 중이라 늦은 상황이고 사전에 추가조사 안내 받았을 때 먼저 선임을 하는 것이 문제 해결의 핵심이다.
그러니 문자 받았을 때 바로 액션을 취해야함. 또 3 영업일 이내에 신청해야함. 게다가 의료자문 동의가 온 시점에서는 손해사정사 선임이 불가능하다.
실비 청구 도와주는 올받음
올받음 플랫폼에는 전국에 있는 손해사정사들이 모여있는데 여기에 연락처와 간단한 상황을 남겨두면 연락이 금방 온다.
현실적으로 모든 손해사정사들이 선임권 제도를 인지하는 것이 아니고 또 보험사로부터 제한적인 보수를 받아 이 일을 맡지 않는 사람도 꽤 많다.
그런데 [올받음] 여기는 손해사정사 선임권 일을 도맡아 하려는 사람들이 모인 곳이라 편하게 이용하면 된다.
의료자문 동의 문제점
- 절차
- 신뢰성
왜 문제가 붉어지고 있을까? 2가지로 볼 수 있는데 먼저 절차를 보면 의료자문이란 환자를 치료한 병원 의사 소견이 부족하거나 신뢰가지 않을 때 타 의료기관에 묻는 것이다.
그러면 환자를 먼저 치료한 의사의 진료 소견을 더 들어보고 납득이 되지 않으면 자문 요청하는 것이 맞으나 보험사놈들은 병원 소견서 받지도 않고 의료자문 동의서 싸인 요구하는 경우가 빈번함.
더 심한 경우에는 일부 조사들의 경우 병원 이름이나 사유를 기재하지도 않은 상태에서 동의만 받아가는 놈들도 있다..
두 번째 문제는[신뢰성]인데 보험사가 의뢰한 의료자문 기관은 의사에 대해서 개인정보보호라는 이유로 누가 자문을 했는지 공개하지 않는다.
그러니 환자 입장에서 의심을 할 수 밖에 없는 것이 바로 보험사의 의료자문 동의서임.
의료자문 동의 후 실비 청구 실패했다면
[동시감정] 제도를 이용하면 제 3의 상급병원에서 보험사와 환자가 같이 감정을 받을 수 있다.
보험사에 직접 신청할 수 있음. 이 경우 모든 비용은 보험사가 전액 부담을 하는데 의료자문으로 골머리를 썩히고 있다면 귀찮더라도 동시감정 제도를 이용해서 보험사에 요청하도록 하자.
보통 이러한 내용을 모르는 일반인들은 의료자문 동의 후 보험금이 나오지 않을 때 할 수 있는 방법이 없구나 포기할텐데 잊지말자 [동시감정]
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