보통 고액 보험금 청구하려면 서류 작성 + 현장 조사가 필요해서 손해사정사를 실제로 보는데 어떻게 대처하고 어떤 서류를 조심해야하는지 정리해봤다. 알아두면 크게 도움이 될 거다.
보험금 청구 꿀팁
보험 가입 3년이 지나지 않아서 고액을 청구하거나 가입한지 얼마 되지 않아 청구를 하는 등 그리고 100만원 이상의 보험금 청구들은 손해사정사가 현장 조사를 나온다.
보통 자택이나 카페에서 약속을 잡는데 만나면 이러한 질문들을 한다.
- 어디 병원 갔는지
- 어디가 아팠는지
- 직업이 무엇인가
- 말하지 않은 병원도 간 적이 있는가
그리고 서류를 주면서 서명해달라고 함. 또 청구심사나 보험금 지급 기간이 얼마나 걸리는지 말해주고 보험금 지급 지연 및 이자 포함해서 대략적인 부분을 알려주면서 만남이 끝난다.
얼마 지나지 않아 심사에서 고지사항 및 병원조사에서 문제가 없었다면 보험금이 지급되겠지만
- 고지사항
- 직업
- 병원 조사
등에서 문제가 있었다면 보험금 지급 거절 혹은 감액되어서 지급이 되는 경우가 있다.
이건 손해사정사가 한 질문을 어떻게 답변하느냐에 따라서 영향이 큼.
서명은 신중하게
손해사정사가 만나서 준 서류에 서명해달라고 해서 무턱대고 해주면 안된다.
서명해도 괜찮은 서류는
- 위임장
- 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
- 보험금 지급지연 확인서
3가지인데 [진료기록 열람 및 사본발급 동의서] 이건 잘 알아둬야 한다.
이 동의서로 보험사에서 병원 진료기록을 볼 수 있음. 중요한 건 병원명이나 진료과를 서류에 작성하지 않고 서명을 한다면 손해사정사는 원하는 다른 병원도 방문이 가능함.
어떻게 보면 백지수표 줬다고 봐도 무방함.
보험사가 여기저기 병원을 들쑤시고 다니면서 본인도 몰랐던 병력을 꼬집어서 고지위반으로 걸어버리면 보험 가입이 무효될 수 있고 보험금 청구 또한 막힐 수 있다.
병원에 대한 질문
손해사정사가 다른 병원도 갔는지 물어보는 추가 질문에 대해서는 굳이 답하지 않아도 된다.
보험사에서 확인된 병원과 청구하기 위한 병원 이름만 알러주면 된다.
만약 갔던 병원 다 알려주고 병력도 굳이 끄집어내서 알려주는건 내 약점 여기니까 때려달란 행위와 같다.
이러면 보험금 받는데 매우 불리해지니 손해사정사 만났을 때는 말을 아끼도록 하자.
주의가 필요한 서류
서명을 요구하는 서류 중 우리에게 매우 불리하게 만드는 것들이 몇몇 있는데 이러한 서류들 정리해봄.
부제소 합의서
강제 해지 당하거나 보험금을 받지 못하더라도 이 부분에 대해서 인지를 했고 향후 형사나 민사로 딴지를 걸지 않겠다는 동의서다.
만약 손해사정사가 이 서류를 준다면 면전에 개호구라고 욕을 하고 있는거니 싸워도 된다. 매우 악질적인 서류임.
부제소 합의서에 서명해버리면 나중에 개인 손해사정사를 고용하더라도 의미가 없음. 이건 해결 방법이 없다.
면책 동의서
보험사 책임을 면해주는 동의서로 이것도 절대 서명하면 안되는 서류다.
이걸 서명해주면 동일 부위에 질병 및 상해 발생 시 보장하지 않겠다는 내용에 동의하는거다.
고지의무위반이 아니라면 이 서류를 서멍해줄 이유가 전혀 없다.
의료자문동의서
의사에게 자문할 수 있게 동의해달라는 서류다.
보험금 지급이 타당한지 의료 전문가에게 묻는 것임.
그리고 의료자문동의서는 다른 서류들과 달리 서명을 하지 않으면 보험금 지급을 절대 하지 않겠다고 말하는데 이 서류는 어떻게 진행되는지가 중요함.
- 보험사측에서 원하는 의사에게 자문
- 가입자측에서 원하는 의사에게 자문
- 제 3의 의료기관에서 자문
1번의 경우 보험사에 유리하고 2번은 가입자에게 유리해서 분쟁이 있으면 3번으로 진행하게 되는데 이것도 사실 가입자에게 그리 좋지 않은 선택이다.
보험사에서는 병원을 무작위로 돌려서 자문을 받는다고 하지만 보험사측에서 정한 병원 중에서 랜덤이라 100% 믿을 수가 없다.
그래서 가장 좋은 방법은 [의료자문동의서]를 받았다면 무조건 서명하지 말고 내 주치의 진단서나 소견서에 이견이 있다는 객관적인 입증이 있을 때만 동의를 하면 된다.
그런데 보험사에서 객관적으로 입증을 하지 못했다면 서명해줄 필요가 전혀 없음.
만약 보험사에서 “이거 서명 하지 않으면 보험금 못 줘”리고 떼쓴다면 서명 보류하고 보험사에 소속되지 않은 별개 독립 손해사정사와 상담을 받는 것을 추천함.
정리
- 부제소 합의서, 면책동의서 서명 절대 금지
- 의료자문 동의서 일단 서명 거부
부제소 합의서와 면책 동의서는 무슨 말을 하든 절대 서명해주지 말고 의료자문 동의서는 처음에 거부하고 1달이 지나도 보험금을 주지 않는다고 뻐팅기면 그때 개인손해사정사를 고용해 도움을 받으면 된다.
이러한 내용을 알고 있으면 고액 보험금 청구를 할 때 굉장히 크게 도움이 되는 정보이니 알아두자.
추가 서류 요청
- 건강보험공단 요양급여 내역서
- 국세청 연말정산 자료
보험사에서 이러한 자료를 추가로 요구할 수 있는데 요양급여 내역서에는 진료금액과 진담여 그리고 입원일, 투약일, 상병코드, 상병명 더 나아가 진료한 의사 이름까지 나올 정도로 정보가 많다.
이런 서류를 보험사에서 요청하는 이유는 업무처리를 빠르게 하는 목적도 있으나 이것 보다는 사실 보험금 덜 줘도 될만한 껀덕지가 있는가 확인하는 거다.
그러니 굳이 알려주지 않아도 되는 내용과 실비 청구조차 하지 않아 기록이 없는 것들은 숨기는 게 유리하다.
연말정산 자료 기간은 보험 가입일 기준으로 보통 5년까지 확인하는데 왜 5년이냐? 보험 준비 시 물어보는 고지의무 최대 기간이 5년이라서 그렇다.
그런데 사실 이것도 제출할 필요가 없다. 이거 하지 않아도 보험금 청구 승인 잘 남.
만약 손해사정사가 이거 주지 않으면 보험금 안 준다고 계속 버티면 서명을 해줘야겠지만 처음부터 해주지는 말자.
직업 변경 고지의무
직업 변경 알리지 않아서 보험금을 적게 타는 사람들도 많다.
예를 들어 공무원에서 사무직으로 이직했다면 보험사 입장에서는 동일하게 1급이라 차이가 없으나 생산직 2급에서 현장직 3급으로 바뀌었는데 보험사에 알리지 않으면 보험금이 삭감된다.
그러니 직업 변경은 잊지 말고 보험사에 바로 고지해야 불이익이 없다.
서명 취소하는 방법
손해사정사 만나면 질문을 많이 하면 좋다.
예를 들어
- 무조건 서명이 필요한 서류인가?
- 서명한 서류는 어디에 쓰이는가?
- 서명하지 않으면 보험금이 나오지 않는가?
이렇게 물어보면서 답변을 받아내고 진료기록 사본 확인서에 빈칸없이 전부 작성해서 백지 서명을 피하는 것이 가장 좋은 방법이다.
본인이 간 병원이 어디인지 적고 A 병원에서 수술 받았다면 A만 적고 기간을 7일 정도로 잡으면 된다.
피해야 할 것은 [백지서명], [가지도 않은 B, C 병원 작성 및 사인]이다.
만약 이미 손해사정사를 만나 서명을 잘못 했다면 콜센터 전화해서 담당자 교체를 요구하고 처음부터 다시 진행하면 된다.
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